L’Atròfia Muscular Espinal (AME) és un transtorn genètic que es caracteritza clínicament per debilitat i atròfia muscular progressives, associades a degeneració de les motoneurones de la medul·la espinal i del tronc encefàlic.

L’AME afecta a un de cada 6000 – 11.000 nounats vius. La freqüència de portadors oscil·la entre 1 de cada 38 a 1 de cada 70 en diferents poblacions.

L’AME és una malaltia hereditària causada per mutacions en el gen SMN1 (Survival Motor Neuron), localitzat al cromosoma 5. Es transmet per herència autosòmica recessiva (el que vol dir que els pacients tenen alterats els dos al·lels, tant el que han heretat del pare com el de la mare) i en la majoria de casos (90% aproximadament) s’identifica una deleció d’un o més exons en el gen SMN1.

Els humans tenim dues còpies del gen SMN, anomenades SMN1 i SMN2. En el gen SMN2, durant l’evolució de la nostra espècie, va tenir lloc un canvi de nucleòtid en un lloc rellevant (important per la incorporació de l’exó 7) que va condicionar que el gen SMN2 produís molt poca proteïna funcional (fig 1.)

En els individuus sense mutacions en el gen SMN1 o en els portadors de la malaltia (una còpia normal del gen SMN1 y una mutada) els nivells finals de proteïna SMN son suficients i no es produeix la malaltia. En persones amb mutació a les dues còpies del gen SMN1nomes el gen SMN2 és capaç de produïr proteïna SMN però només un 10% de la que produiria el gen SMN1. Aquests nivells són totalment insuficients i per això és produeix la malaltia (Fig. 2).

El nombre de còpies del gen SMN2 és un factor modificador de la gravetat de l’AME, de manera que a més còpies de SMN2, més quantitat de proteïna SMN residual i més lleu és la malaltia. La identificació d’altres factors modificadors és un tema d’estudi en diversos laboratoris. La funció del gen SMN encara no és del tot coneguda. La seva alteració provoca una alteració de la funció de les neurones motores de la medul·la espinal, un desenvolupament muscular anòmal en els casos més greus i una alteració de la unió neuromuscular, segons s’ha pogut comprovar en models animals de la malaltia. A la medul·la espinal, les neurones motores, que es localitzen en una zona anomenada banya anterior, són les encarregades de rebre l’impuls del cervell i transmetre’l als músculs perquè es pugui portar a terme el moviment. En els pacients amb AME hi ha una pèrdua o degeneració de les neurones de la banya anterior de la medul•la espinal i, per tant, el moviment i el to muscular es veuen afectats. Com a conseqüència de la falta d’estímul, els músculs s’atrofien i d’aquí ve el nom de la malaltia. Inicialment, s’afecten els músculs proximals de les extremitats (els que es troben més a prop del tronc) i progressivament s’afecten els distals. La debilitat dels membres inferiors acostuma a ser més gran que la dels membres superiors. També es pot afectar la musculatura respiratòria, la de la llengua i la de la deglució. No s’handescrit alteracions de la sensibilitat ni del rendiment intel·lectual. Hi ha altres tipus d’Atròfies Musculars Espinals menys freqüents, degudes a alteracions genètiques en altres gens, que poden presentar simptomatologia similar a l’AME, amb diversos graus de severitat i de simptomatologia acompanyant.

Les manifestacions clíniques dels pacients afectes oscil·len des de símptomes incompatibles amb la vida en el període neonatal fins a una lleu debilitat com a manifestació única a l’edat adulta. El moment en què s’inicien els símptomes és, en general, un factor pronòstic de la severitat de la malaltia. En el tipus I (forma severa, també anomenada malaltia de Werdnig-Hoffmann) els símptomes s’inicien abans dels 6 mesos i els afectes no seran capaços de seure. En el tipus 2 (forma intermèdia) els símptomes s’inicien entre els 7 i els 18 mesos i els pacients no aconseguiran la bipedestació. En el tipus 3 (forma lleu, també anomenada malaltia de Kugelberg-Welander o atròfia muscular juvenil) la simptomatologia apareix a partir dels 18 mesos i els pacients s’aguantaran a peu dret i podran caminar. Finalment, en el tipus 4 la simptomatologia apareix durant la segona o tercera dècada i els pacients mantindran la deambulació durant anys. En tots els tipus l’estat cognitiu és normal. També hi ha casos molt severs, poc freqüents, en els que la malaltia es diagnostica al néixer. Poden manifestar-se ja amb una disminució dels moviments fetals i al néixer presenten una gran debilitat, contractures articulars i insuficiència respiratòria. Alguns pacients són difícils de classificar doncs es troben en els límits de dos grups i d’altres s’han de reclassificar doncs aconsegueixen un desenvolupament motor diferent de l’esperat segons l’edat d’inici de la seva malaltia. Alguns factors, com és el nombre de còpies del gen SMN2, poden modificar aquests pronòstics.

La debilitat que presenten aquests pacients és habitualment simètrica, més proximal que distal i afecta més a les cames que els braços. La sensibilitat no és perd. Els reflexes osteotendinosos solen estar absents o disminuïts. L’estat cognitiu és sempre normal, i inclús crida l’atenció en molts casos per ser molt bo. Hi ha símptomes específics en cada un dels 4 tipus. En el tipus 1 els nens afectes no poden aguantar be el cap i el plor i la tos són dèbils. Poden presentar també problemes en la succió, la deglució i el maneig de les secrecions bucals. En la llengua es pot detectar atròfia o fasciculacions. La debilitat i la hipotonia del tronc i les extremitats es pot acompanyar de debilitat en la musculatura intercostal. Com que el diafragma no s’afecta, presenten un tipus de respiració anomenada paradoxal, amb col·lapse toràcic i protrusió abdominal. La morbilitat i mortalitat solen ser degudes a les complicacions respiratòries. Els malalts que pateixen el tipus 2 presenten un retard en el desenvolupament motor però poden aconseguir seure de manera independent. Alguns inclús poden arribar a aconseguir una bipedestació amb ajuda però no són capaços de caminar. Aquests nens tenen dificultat per tossir, per empassar i per eliminar les secrecions. Poden presentar tremolor fi als dits. Habitualment desenvolupen cifoscoliosi i contractures que requeriran tractament. En el tipus 3 trobem pacients amb una edat d’inici dels símptomes força variada. Tots aconsegueixen caminat, tot i que alguns podenperdre aquesta habilitat a la infància, i d’altres la mantenen fins a l’adolescència o l’edat adulta. Poden presentar escoliosi. Les dificultats en la deglució, la tos dèbil i la hipoventilació nocturna són menys freqüents que en el tipus 2. És freqüent que presentin dolor muscular i problemes articulars. En el tipus 4 la debilitat normalment es nota a la segona o tercera dècada, els problemes motors son lleus i no solen presentar problemes respiratoris ni gastrointestinals.

Hi ha també altres formes d’Atròfia Muscular Espinal, causades per mutacions en altres gens (també anomenades atrofia muscular espinal no-5q). Son menys freqüents i presenten simptomatologia variable, que pot incloure contractures articulars, debilitat distal més que proximal i paràlisi diafragmàtica.

El maneig actual de les malalties neuromusculars ha aconseguit augmentar la qualitat i l’esperança de vida dels malalts afectes. Si l’afectació és important i el pacient és depenent dels pares o cuidadors, aquest pas és més difícil i cal fer-lo de manera progressiva. En aquests casos, la situació idònia seria programar una primera visita de transició en la que hi participin el neuropediatre i el neuròleg d’adults, ja que ofereix a la família confiança i seguretat. En el cas de que no sigui possible, fora bo durant un temps mantenir el contacte amb la família per part dels especialistes pediàtrics i oferir als diferents especialistes de l’hospital d’adults (neuròlegs pneumòlegs, gastroenteròlegs, nutricionistes i traumatòlegs) tota la informació necessària i els contactes per solucionar el problemes que puguin aparèixer.

La primera sospita diagnòstica és sempre clínica. Davant d’una simptomatologia que suggereix la presencia d’aquesta malaltia, es porta a terme un estudi electromiogràfic (EMG) per documentar l’afectació de la segona motoneurona, i així excloure altres patologies neuromusculars que poden manifestar-se de manera similar. Si es demostra, el següent pas serà l’estudi genètic, consistent en identificar la deleció de l’exó 7 (sol o juntament amb l’exó 8) en els dos al·lels del gen SMN1, que és el tipus de mutació més prevalent. El resultat pot aconseguir-se en un interval de 2 a 4 setmanes. En el cas en que no es demostrin aquestes delecions o nomes en un al·lel, si la sospita és molt alta, es procedirà a la seqüenciació completa del gen per tal d’identificar altres tipus de mutacions. Sinó s’identifica cap mutació i hi ha dues copies del gen (dos al·lels) s’hauran d’estudiar altres gens que poden causar una patologia per afectació de segona motoneurona (lligada al cromosoma X, formes distals, esclerosi lateral amiotròfica juvenil, etc).

Una vegada confirmat el diagnòstic, és molt important que la persona que l’ha de transmetre a la família (neuropediatre, genetista) tingui tot el coneixement necessari per explicar (en el nombre de visites que siguin necessàries) que és la malaltia, com està causada, a quin tipus es pot classificar el pacient i quin és el pronòstic. Segons l’edat del nen també és important intentar resoldre els seus dubtes i explicar de la manera més entenedora possible, els seus símptomes i els motius que els causen. També depenent de l’edat, és convenient que se’ls expliqui que caldran visites periòdiques al centre hospitalari, la intenció de les quals serà controlar, anticipar i tenir cura delsproblemes que puguin sorgir. Així mateix és important remarcar els aspectes que no s’alteraran i el que podran fer i gaudir (per exemple a nivell intel·lectual). Cal també explicar el pla de control multidisciplinari que es portarà a terme, en el que han d’intervenir neuropediatres o neuròlegs, pneumòlegs, cardiòlegs, gastroenteròlegs, experts en suport nutricional, rehabilitadors i traumatòlegs. I també cal que hi intervingui un genetista per completar l’estudi de la resta de familiars, portar a terme el consell genètic i derivar-lo als obstetres especialitzats per l’estudi prenatal si cal. També és important oferir ajut psicològic, dirigir a la família a les associacions de malalts que els podran recolzar en tot el procés i facilitar una via de comunicació amb la família per la qual puguin rebre informació el mes immediata i acurada possible principalment en el cas de les formes mes severes (telèfons i correus electrònics). Finalment, també cal explicar, sempre que sigui possible, l’estat dels assajos clínics que s’estan portant a terme en aquesta patologia.

Com s’ha comentat prèviament, les mutacions en el gen SMN1 són les responsables de la malaltia i el més habitual (90% dels casos d’AME) és que els dos al·lels del gen estiguin delecionats en qualsevol de les formes clíniques. El gen SMN2 sempre està present en tots els pacients. En una família amb la forma greu, tots els fills afectats d’una mateixa parella tindran una presentació similar, però en les formes més lleus, els germans afectes poden patir la malaltia amb diferents graus, inclús de forma gairebé asimptomàtica.

Els pares d’un pacient afectat són portadors i tenen un al·lel normal i l’altre alterat. El risc de recurrència en un futur embaràs és del 25%; és a dir, un de cada quatre fills patirà la malaltia. Si s’estén l’estudi genètic a altres membres de la família i es demostra que són portadors serà convenient investigar si la parella d’aquests portadors també ho és en el cas que desitgin tenir fills, donada l’alta prevalença de l’estat de portador en la població general.

Un dels factors coneguts que modifica la gravetat de la malaltia es el número de còpies del gen SMN2. S’ha comprovat que els pacients amb la forma més lleu tenen més còpies del gen SMN2 (més de dues, és a dir, més d’una a cada al·lel, que seria el més habitual). Es creu que aquestes còpies addicionals de SMN2 compensen parcialment la falta de SMN1. Hi ha d’haver però altres factors, doncs en una mateixa família hi poden haver germans més o menys afectats amb el mateix número de còpies de SMN2. Alguns gens modificadors ja identificats es troben localitzats en el genoma al costat de SMN1 i són el gen NAIP (Neuronal Apoptosis Inhibitory Protein) i el H4F5. Aquests gens s’han trobat més delecionats en les formes més severes. Hi ha diversos projectes en desenvolupament destinats a identificar altres factors modificadors de la malaltia.

Un aspecte important és l’anàlisi genètica en fases presimptomàtiques en els germans de nens afectes o l’anàlisi prenatal en dones embarassades. Tot i que en aquest moment encara no disposem de teràpies efectives per curar la malaltia, degut a que una intervenció precoç pot retardar o demorar l’inici de la simptomatologia i l’estat actual de desenvolupament de noves teràpies, algunes d’elles ja en fase d’assaig clínic, es consideraadequat portar a terme aquest estudi. En el cas de l’anàlisi genètica prenatal, serà la família qui haurà de prendre la decisió ja sigui per portar a terme una interrupció precoç o per no retardar la cura del pacient. La detecció genètica neonatal o en fases pre-simptomàtiques és un tema controvertit per les repercussions ètiques que comporta, però serà cada vegada més necessària a mesura que disposem de més eines terapèutiques per retardar la progressió de la malaltia.

L’impacte emocional i familiar que provoca el diagnòstic i pronòstic d’una malaltia neuromuscular (MNM) és molt trasbalsador i generador de patiment, conflictes i replantejament del projecte vital i existencial de la persona afectada i el seu entorn familiar.

Cal un suport emocional i social per ajudar-nos a entendre sentiments com la ràbia, la culpa, el desconcert, l’angoixa, els ressentiments, desesperació o altres, agreujats per la transmissió hereditària i genètica de la malaltia.

Però també, en aquestes circumstàncies, afloren altres sentiments, com la solidaritat, l’empatia, i col·laboració entre altres, que ens permeten treballar des de les potencialitats de les persones i famílies afectades i així ser conscients de les dificultats i treballar amb totes les possibilitats.

És per això que la dimensió de contenció psicològica i psicosocial està implícita i és necessària des del primer moment dels procés diagnòstic.

El xoc que produeix la malaltia sol ser tan cruel que reclama un acompanyament continuat en les diferents fases. Organitzacions com AsemCat proporcionen recursos psicològics fonamentals com ara :

-Entrevistes d’acollida i seguiment: adreçades als pacients i/o familiars per contenir el patiment, a l’ajuda en cercar recursos psicosocials i sobretot explorar i optimitzar els recursos relacionals sans que son inherents a qualsevol marc familiar.

-Grups socioterapeùtics : espais per parlar i pensar junt sobre les dificultats, conflictes, però especialment recursos personals i relacionals per viure de la manera més confortable possible. AsemCat te a la vostra disposició els grups o espais de:

• Pares: per a pares amb nens en edat escolar.
• Adults: per a persones afectades per alguna MNM.
• Famílies: per a cuidadors principals.
• Steinert : per a persones afectades i els seus familiars, donat que és una de les malalties més freqüents en adults.

Una de les aportacions fonamentals d’Asem Cat en l’aspecte grupal, es la creació d’espais de trobada entre malalts, familiars, cuidadors i professionals, per facilitar la coordinació i sincronia entre els.

L’Atròfia Muscular Espinal és una malaltia que requereix un seguiment i tractament multidisciplinari en un centre que disposi de professionals amb experiència i de les eines necessàries per atendre les complicacions associades a aquesta patologia.

Els principals aspectes dels que cal tenir cura són: Funció respiratòria Els problemes respiratoris són un dels problemes més freqüents i greus que pateixen els malalts amb AME, principalment en els tipus 1 i 2. Són diversos els factors que hi contribueixen: (1) dificultat per tossir i per tant per eliminar les secrecions del tracte respiratori; (2) problemes de ventilació durant el son; (3) poc desenvolupament de la caixa toràcica i dels pulmons; (4) infeccions respiratòries recurrents que augmenten la debilitat muscular; (5) escoliosi en fases avançades que contribueix a comprometre la funció respiratòria; (6) problemes de deglució i reflux que poden comportar aspiracions i bronquitis. Per tot això és molt important fer un seguiment acurat de la funció respiratòria i anticipar, diagnosticar i tractar tots els aspectes tractables com són l’acúmul de secrecions (assistència a la tos manual i mecànica, aspiració de secrecions), les infeccions (evitar determinats ambients i tractament amb antibiòtics), el reflux i l’escoliosi. També és important que el nen mantingui un bon estat nutricional i una bona hidratació. Cal que les famílies aprenguin a reconèixer els símptomes, a fer un bon maneig domiciliari dels diferents problemes i del funcionament dels diferents aparells (màquina de la tos, màquines de pressions positives o ventilador mecànic), i puguin ser atesos de la manera el més immediata possible. Es recomana que segueixin el calendari vacunal incloent la vacuna de la grip, la pneumòcocica i la del VRS (palivizumab) ja que una infecció per aquests agents els pot provocar una infecció respiratòria severa. Es molt important que s’optimitzi l’estat respiratori abans de qualsevol cirurgia. Funció gastrointestinal i nutrició Els principals problemes en aquesta àrea són: (1) dificultat per alimentar-se i empassar, principalment deguts a debilitat en la musculatura masticatòria i incoordinació, que pot provocar pneumònia i bronquitis per aspiració; (2) alteració de la motilitat gastro-esofàgica amb restrenyiment, retard en el buidament gàstric i reflux gastro-esofàgic; (3) problemes de creixement i mal estat nutritiu ja sigui per baix pes (sobretot en el tipus 1 i en alguns casos de tipus 2) o per sobrepès (en tipus 2 i 3). També en aquest cas caldrà anticipar-los, fer un diagnòstic precoç I tractar-los de la manera més adequada. La dificultat per empassar i alimentar-se comporta una major durada dels àpats, fatiga i ennuegaments i tos durant o desprès d’empassar. A vegades no presenten tos ni episodis d’ennuegaments però pateixenpneumònies repetides per aspiració. La valoració d’aquest tipus de problemes l’ha de fer un especialista en deglució en col·laboració amb un especialista en nutrició. Caldrà un maneig específic per a cada situació, com pot ser adaptar la postura del nen i la textura dels aliments (dietes semisòlides, espesants per líquids). En general hi ha consens en que cal iniciar suplements nutricionals de manera proactiva tan aviat com s’identifiqui que la ingesta és inadequada. En ocasions caldrà posar un tub nasogàstric o nasojejunal (si es constata reflux) per assegurar una alimentació adequada. Si la necessitat es prolongada, s’haurà de plantejar la necessitat de gastrostomia. El reflux gastro-esofàgic pot provocar, a més dels problemes respiratoris que ja hem comentat, malestar en el nen, vòmits, regurgitacions i rebuig de l’aliment. El restrenyiment i la distensió abdominal són freqüents. El tractament per aquests problemes consisteix en neutralitzar o inhibir la secreció àcida, fàrmacs procinètics i aliments probiòtics sobretot desprès de l’administració d’antibiòtics. Si el reflux és important i el risc d’aspiració alt, cal valorar la possibilitat de practicar cirurgia anti-reflux. La disminució de la massa muscular i de l’activitat física pot comportar disminució de la densitat mineral òssia (osteoporosi) i risc elevat de fractures. Per aquest motiu cal controlar la densitat mineral òssia i els nivells de calci i vitamina D i suplementar-los en cas necessari, i anar molt en compte amb les transferències, en el cas de que la osteoporosi s’hagi instaurat. Finalment, cal també tenir en compte que els pacients amb AME són més propensos a patir hipoglucèmies en períodes de dejú, sobretot en situacions d’estrès com pot ser una infecció. Per aquest motiu cal evitar el dejuni prolongat. Ortopèdia i Rehabilitació En els pacients amb AME, la debilitat muscular limita la funció motora del tronc i de les extremitats i pot provocar contractures, deformitats de la columna, dolor, osteopènia i fractures. Per tal de valorar-la, els metges rehabilitadors, en col·laboració amb els traumatòlegs, hauran d’analitzar el rang de moviments, la força, la funció, així com l’estat de les articulacions i la columna (mitjançant radiografies) i la densitat mineral òssia (amb densitometries). Les principals intervencions d’aquests especialistes van encaminades a preservar les activitats de la vida diària, millorar la postura, assegurar la màxima mobilitat, evitar o disminuir les contractures i la deformitat de la columna, prevenir el dolor i identificar i tenir cura dels trastorns de la veu i la parla. Per tal d’aconseguir la màxima preservació de les activitats de la vida diària, aquests especialistes alertaran i aconsellaran a les famílies de les situacions en les que han de tenir una cura especial en funció de l’edat i l’estat del pacient. Per exemple, alguns pacients amb AME tipus 2 o 3, requeriran ajuda o supervisió en el moment de vestir-se i durant el bany, i les escales o les irregularitats del terreny poden ser un obstacle important per a ells. Els objectius de la teràpia rehabilitadora i de la cirurgia dependran del nivell funcional de cada pacient i dels desitjos de la família. Inclús als pacients mes joves se’ls hauria d’oferir la possibilitat d’aconseguir la màxima independència en la seva mobilitat per les tasques que han

de portar a terme, incloent el joc. Sempre que sigui possible, s’hauria d’intentar que el pacient pugui caminar, ja sigui amb l’ajuda d’ortesis o dels aparells que siguin necessaris (dispositius d’assistència o caminadors amb suports ortopèdics). La subluxació de malucs por ser asimptomàtica i recurrent pel que s’haurà de vigilar. En els que no aconsegueixen la deambulació o la perdin se’ls oferirà la cadira de rodes el més adaptada possible en cada situació particular. Les contractures articulars en flexió són freqüents sobretot en períodes de menor activitat i caldrà prevenir-les amb fisioteràpia i amb ortesis quan sigui necessari. Les ortesis de columna poden ajudar a mantenir la postura però no eviten la progressió de la deformitat. La cifoscoliosi és freqüent sobretot quan no és possible la deambulació. La intervenció d’escoliosi pot beneficiar als pacients que sobreviuen mes enllà dels 2 anys quan és severa i progressiva i mentre la funció respiratòria estigui prou conservada. Aquesta intervenció s’ha de portar a terme per professionals experts i en centres on es disposi de monitorització neurofisiològica intraoperatòria i cures intensives per monitoritzar al pacient desprès de la intervenció.

Algunes recomanacions específiques en funció del tipus d’afectació són les següents:

En els pacients amb AME tipus 1 són importants els exercicis que augmentin el rang de mobilitat. Una bona opció és oferir joguines o aparells que els captin l’atenció i que els estimuli a agafar-los amb les mans. També és important oferir suports per permetre la sedestació i suports ortopèdics per les cames per assegurar una millor comoditat i mobilitat. Pot ser beneficiós que el terapeuta físic o ocupacional local estigui en contacte amb el centre per coordinar les actuacions a seguir.

Els pacients amb AME tipus 2 es poden beneficiar de la teràpia física i ocupacional. Inicialment es porta a terme en els centres d’atenció precoç (CDIAP o similars) i més endavant en l’entorn escolar o en centres especialitzats. Els pares o cuidadors poden aprendre exercicis d’estirament i els encaminats a augmentar el rang de mobilitat per fer-los a domicili. Els fisioterapeutes instruiran de manera específica als cuidadors per aconseguir el millor control postural, comoditat i màxima mobilitat. Amb l’ús de suports ortopèdics (ortesis, bidepestadors, cadires de rodes bipedestadores), alguns poden aconseguir posar-se dempeus, encara que no puguin caminar i pot ser beneficiós ja que la posició vertical afavoreix la funció respiratòria i intestinal. L’ús de la cadira de rodes manual els proporciona mobilitat, independència i els permetrà utilitzar la força de les extremitats superiors. Si la musculatura dels braços està dèbil o si arriba el moment en que requereixin major mobilitat i independència, s’haurà d’oferir la cadira de rodes elèctrica i buscar la més idònia per a cada cas. L’escoliosi apareix en la majoria de casos i cal controlar-la i tractar-la en el moment més indicat.

Els pacients amb AME tipus 3 poden beneficiar-se de la teràpia física i ocupacional pel que cal dissenyar un pla personalitzat per a cada cas.

Aquests pacients poden caminar de manera independent. Poden presentar lleu tremolor a les mans i poden patir dolor per l’ús excessiu i anòmal de les articulacions. Alguns perdran la capacitat de pujar escales o caminar mentre que d’altres la podran mantenir fins l’edat adulta. En el primer cas caldrà recomanar l’ús de caminadors o suports ortopèdics adaptats a cada situació o d’una cadira de rodes manual i lleugera per a distàncies mes llargues, o be escúter elèctric o altres tipus de cadira motoritzada. Caldrà estar alerta al desenvolupament i progressió d’una possible escoliosi i indicar la cirurgia si es considera necessari.

Abans de sotmetre al pacient a qualsevol tipus d’anestèsia cal tenir en compte que no tots els anestèsics són adequats per els pacients amb AME. Els cirurgians i els anestesistes dels centres experts coneixen quins fàrmacs es poden utilitzar, però sempre cal recordar el diagnòstic específic als professionals abans de qualsevol procediment que requereixi anestesia.

Cures Pal·liatives L’Organització Mundial de la Salut (WHO o World Health Organization) defineix les cures paliatives com “una millora en la qualitat de vida dels pacients que s’enfronten a malalties que posen en risc les seves vides i a les seves famílies, a través de la prevenció i alleujament del patiment, identificant i tractant de forma anticipada el dolor i altres problemes ja siguin físics, psicològics, socials o espirituals”. Les cures pal·liatives preparen a les famílies per a aquestes situacions i és important que les famílies les coneixin per a que se’n puguin beneficiar en determinats moments, encara que sigui de manera transitòria. Tot i que l’objectiu de la teràpia és millorar la qualitat de vida i el benestar dels pacients, pot arribar un moment, en alguns casos severs, en que el patiment sigui superior als beneficis que es pretenen aconseguir i prolongar la vida en aquestes circumstàncies esdevingui una prolongació d’aquest patiment. Els professionals que tinguin cura del malalt hauran de presentar a la família totes les opcions de manera franca i equilibrada i intentar arribar a un consens per prendre la decisió més adequada quan a la pràctica o no de determinats procediments intervencionistes i les cures que caldrà portar a terme a partir d’aquell moment. Atenció psicològica Per les característiques de la malaltia, la família i també el pacient a partir d’una determinada edat, hauran de passar per situacions difícils d’acceptar com són el coneixement del diagnòstic pel que suposa quan a severitat i manca de tractament curatiu (sobretot en els casos mes severs), i la pèrdua progressiva de mobilitat i d’autonomia. En totes aquestes ocasions i ja anticipadament per tal de prevenir-les, serà molt important que puguin comptar amb el suport de la família i amics, d’altres famílies en situacions similars, i de les associacions. També cal que puguin rebre suport de professionals experts en atenció psicològica en aquests tipus de malalties. L’objectiu dels professionals és ajudar al nen perquè porti una vida el més feliç i activa possible, reduint el risc de frustració i adaptant-se a les

diferents situacions que vagin sorgint. Quan a la família, el professional pot ajudar a superar les diverses fases que comporta l’acceptació del diagnòstic, a allunyar els sentiments de culpa que puguin aparèixer, a evitar el sobre proteccionisme que coacciona la independència del nen, a equilibrar l’atenció cap a la resta de membres de la família (parella, germans, avis) i a que s’aconsegueixi un entorn familiar i social el més adient possible en cada fase de la malaltia.

Els grups socioterapèutics d’Asem Catalunya són un espai de cura per a les persones i famílies amb malalties neuromusculars, un espai on trobar algú que ens escolti, ens comprengui, ens ajudi, però també un espai on escoltar a l’altre, compendre a l’altre, ajudar a l’altre i així, entre tots, fer-nos la vida més confortable. Per això, a partir d’ara, dedicarem totes las tardes dels dijous a tenir cura de nosaltres i dels altres. Consulta els grups socioterpèutics.

EXERCICI FISIC En general, és bo pel benestar físic i psicològic de les persones afectes d’AME fer exercici físic de forma moderada i continuada. Tal com s’ha comentat prèviament en l’apartat d’ortopèdia i rehabilitació, els objectius seran permetre la màxima mobilitat possible, evitar o endarrerir les contractures, disminuir el risc de fractures i afavorir la funció respiratòria i intestinal. L’exercici aquàtic en aigua calenta pot ser especialment beneficiós, sempre i quan es tinguin en compte les mesures de seguretat adients i hi hagi altres persones presents. Els programes de teràpia física i ocupacional poden ajudar a nens i adults a conèixer i optimitzar la funció de la musculatura en cada cas i etapa de la malaltia i a fer mes fàcils les activitats de la vida diària.

ALIMENTACIÓ L’alteració de l’estat nutricional, ja sigui per baix pes i retard creixement sobretot en els més petits o be amb obesitat per disminució de l’activitat física i dels requeriments energètics per reducció de la massa corporal magre en els més grans, cal que es revisi periòdicament per un especialista en nutrició. Caldrà valorar les corbes de creixement i pes per tal de mantenir el pacient en la seva corba més adequada i optimitzar la quantitat i el tipus de nutrients. Cal rebre un consum calòric suficient a partir d’una alimentació el mes variada i completa possible per aconseguir la màxima capacitat de funcionament de la musculatura, sense arribar a la obesitat. Com s’ha comentat prèviament, són diverses les causes que poden condicionar una deficiència alimentària. Cal prendre el temps necessari durant els àpats, adoptar la postura més adient i adaptar la textura dels aliments quan sigui convenient, per evitar ennuegaments i fer front a la fatiga. En ocasions caldrà fer àpats més freqüents i de menys quantitat, i evitar els dejunis prolongats. Si la ingesta és inadequada (segons la valoració de l’expert en suport nutricional) s’hauran d’iniciar suplements nutricionals i plantejar-se la necessitat d’un tub nasogàstric.

SEXUALITAT En l’Atrofia Muscular Espinal, com en moltes altres malalties neuromusculars, està afectada la musculatura voluntària per alteració de les cèl·lules que transmeten l’impuls nerviós a aquest tipus de musculatura, però no estan afectats els nervis sensitius, ni les funcions autonòmiques, ni els músculs involuntaris (incloent els que controlen la dilatació o constricció dels vasos sanguinis), ni el cervell. El fet de que les sensacions i les respostes sexuals no depenguin de la musculatura voluntària sinó de les altres funcions descrites, fa que les persones afectes d’AME puguin gaudir de les relacions sexuals. Es evident que la debilitat en la musculatura voluntària dificultarà l’acte sexual però cal buscar alternatives perquè es pugui portar a terme dela manera mes plaent possible. Els adolescents amb AME tindran desig sexual com qualsevol altra persona de la mateixa edat. Es important que els pares siguin comprensius i realistes, i proporcionin una bona educació sexual als seus fills afectes de la malaltia. També es important que respectin la seva intimitat i que els proporcionin les ajudes o contactes necessaris perquè puguin desenvolupar aquest aspecte de la seva vida de la millor manera possible.

NOVES TERÀPIES – SALBUTAMOL El Salbutamol és un fàrmac que s’utilitza habitualment com a broncodilatador per l’asma i malalties pulmonars obstructives, per via inhalada. Aquest fàrmac ha demostrat tenir efectes beneficiosos quan s’administra per via oral en pacients amb Atrofia Muscular Espinal de tipus 2 y 3. S’ha comprovat que pot millorar la força muscular i la puntuació en les escales funcionals, sense efectes secundaris importants. Es important que la prescripció i el seguiment el faci el professional responsable del pacient i que es porti a terme una valoració cardiologia abans i desprès de l’inici de la teràpia.

RECERCA SOBRE LA MALALTIA: ASSAIGS CLÍNICS ACTUALS La identificació del gen, el descobriment de la seva funció, l’estudi dels factors protectors d’altres neurones, la possibilitat d’aprofitar el gen homòleg (SMN2) augmentant o modificant la seva expressió i la possibilitat de corregir el defecte molecular amb la introducció del gen sà en les cèl·lules de pacients són els pilars en què es basen les estratègies terapèutiques que s’estan desenvolupament per a aquesta malaltia. En els darrers anys s’han iniciat un nombre considerable d’assaig clínics. Tot i que el fet que una determinada teràpia passi a fase d’assaig clínic no vol dir que sigui efectiva (Analitzar l’efectivitat és precisament una de les principals finalitats de l’assaig), el creixent nombre d’assaigs és molt esperançador i ens fa creure que estem cada vegada mes a prop de trobar una cura o una solució que permeti modificar de manera rellevant l’evolució de la malaltia. Els següents són els resultats dels diferents assaigs clínics que estan en desenvolupament (podeu veure explicació de que és un assaig clínic i que es fa a cada fase al final de l’apartat)

Teràpies neuroprotectores La companyia farmacèutica Roche està portant a terme un assaig consistent en l’administració d’un agent neuroprotector, l’Olesoxime, i els primers resultats han mostrat millores en la funció motora en pacients amb AME tipus 1 y 2.

Teràpies orientades a restaurar l’expressió de SMN S’estan desenvolupament diverses estratègies terapèutiques destinades a restaurar l’expressió de SMN ja sigui augmentant l’estabilitat de la proteïna SMN, augmentant la síntesi de la proteïna SMN2, utilitzant molècules (oligonucleòtids antisentit) o fàrmacs modificadors de splicing que converteixin el SMN2 en SMN1, o reemplaçant el gen SMN per teràpia gènica utilitzant virus adeno- associats (scAAV9) que continguin SMN1. Els resultats obtinguts fins al moment han aconseguit produir un augment evident de SMN i una milloria significativa en el ratolí modelde la malaltia sotmès a teràpia gènica, a tractament amb oligonucleòtids antisentit subcutani o a petites molècules per via oral. La companyia Ionis/Biogen (inicialment ISIS Pharmaceuticals) ha portat a terme un assaig clínic en fase III (per conèixer l’eficàcia del tractament) en nens amb AME tipus 1 i 2, consistent en l’administració intratecal (mitjançant punció lumbar) d’oligonucleòtids antisentit amb la finalitat de restaurar l’expressió de SMN2 (ENDEAR per nens amb AME tipus 1 i CHERISH per nens amb tipus 2). Al juliol de 2016 es va procedir a fer una anàlisi preliminar que va confirmar la millora dels que prenien medicació front al grup placebo, el que va comportar la suspensió del placebo i que tots els pacients passessin a una fase oberta de l’assaig (open label extensión, OLE), en la que a tots se’ls administra Nusinersen. A la nova fase se l’ha denominat SHINE i es va iniciar al setembre. Biogen també ha posat en marxa dos assaigs clínics en fase II, NURTURE i EMBRACE, per tal d’analitzar l’eficàcia de Nusinersen a lactants amb SMA abans de l’inici dels símptomes (NURTURE) i en pacients amb AME tipus 1 i 2 que no complien els criteris per entrar a l’assaig ENDEAR o CHERISH. La companyia ROCHE ha iniciat assaigs amb medicaments orals amb l’objectiu de modificar la inclusió de l’exó 7 al RNA i produïr una proteïna completa (estudis SUNFISH i FIREFISH) a pacients amb AME tipus 2 i 3. Actualment s’està portant a teme la fase II de l’assaig. La companyia farmacèutica Cytokinetics/Astellas ha desenvolupat el compost CK-2127107 amb l’objectiu de millorar la funció muscular activant la proteïna troponina. Actualment l’assaig està en fase II per valorar la seva eficàcia en pacients ambulants i no-ambulants.

Teràpia Gènica La companyia AveXis ha iniciat un assaig basat en teràpia gènica per pacients amb AME tipus 1. L’assaig consisteix en transferir una còpia del gen SMN1 normal mitjançant l’administració per via endovenosa de vectors virals (AAV-9) que passen la barrera hematoencefàlica (AVXS-101). Es preveu que properament pugui iniciar-se la fase III.

Assaig Clínic

Els assaigs clínics són els estudis que s’utilitzen per comprovar l’eficàcia d’una nova teràpia en pacients afectes d’una determinada malaltia. Per que es puguin portar a terme han de ser aprovats per un Comitè d’Ètica d’Investigacions Clíniques (CEIC) i autoritzats per l’autoritat sanitària del país corresponent. L’assaig global es desenvolupa en quatre fases, tot i que cadascuna es considera un assaig clínic independent. La fase I està destinada a demostrar la seguretat de la nova teràpia i buscar la millor manera d’administrar la (es fa en individus sans). La fase II busca conèixer l’eficàcia del producte i la relació dosi-resposta en un grup de pacients reduït. La fase III té l’objectiu d’avaluar l’eficàcia i la seguretat de la nova teràpia en les condicions establertes en la fase prèvia, en comparació a altres alternatives terapèutiques si n’hi ha, i en un nombre mes gran de pacients. La fase IV es porta a terme desprès de la comercialització del fàrmac i serveis per ampliar l’efectivitat i seguretat i per analitzar altres utilitats del fàrmac. Cal tenir en compte que assaig clínic no és equivalent a tractament. Si l’assaig clínic compleix els objectius

proposats, la utilització del nou fàrmac és avaluada per les Agències Sanitàries Competents (FDA, EMA i agències de cada país) i, en cas de ser acceptat, s’inicia la teràpia

1. Wang CH, Finkel RS, Bertini ES, Schroth M, Simonds A, Wong B, Aloysius A, Morrison L, Main M, Crawford TO, Trela A; Participants of the International Conference on SMA Standard of Care. Consensus statement for standard of care in spinal muscular atrophy. J Child Neurol. 2007 Aug;22(8):1027-49.

2.Mercuri E, Bertini E, Iannaccone ST. Childhood spinal muscular atrophy: controversies and challenges. Lancet Neurol. 2012 May;11(5):443-52.

3.Wirth B, Barkats M, Martinat C, Sendtner M, Gillingwater TH. Moving towards treatments for spinal muscular atrophy: hopes and limits. Expert Opin Emerg

Drugs. 2015 Sep;20(3):353-6

4. Curesma

5. Teleton Atrofia

6.MDA Atrofia 

7. Eurordis Atrofia medular espinal

8. Treat-NMD Atrofia

9. Fightsma Atrofia.