“El diagnóstico en niños con neuromusculares ha cambiado bastante en los últimos años”

FRANCINA MUNELL, INVESTIGADORA DEL SERVICIO DE NEUROLOGÍA PEDIÁTRICA DEL VALLE DE HEBRÓN Y COLABORADORA DE ASEM CATALUNYA

Amplia entrevista con la Dra. Munell para conocer con más profundidad los pasos a seguir desde el momento que notamos que algo no va bien en el niño y hasta llegar al diagnóstico. También repasamos otros aspectos de interés que pueden ser importantes.

Para empezar, podríamos hablar primero sobre cómo es el proceso de diagnóstico de una enfermedad neuromuscular en una persona en edad pediátrica?

Sí, ante todo se tiene que decir que el proceso de diagnóstico de una enfermedad neuromuscular en edad pediátrica ha cambiado bastante en los últimos años, sobre todo gracias a las nuevas técnicas de secuenciación, puesto que muchas de estas enfermedades son hereditarias, genéticas.

El primer cuello de botella es que el niño llegue al hospital. Muchas veces lo ven a Primaria y los médicos no están seguros y quieren esperar. Hay casos que son muy evidentes, pero hay otros que no. Y esto puede llevar a perder tiempo.

Cuando se llega al hospital, en primeras visitas, no acostumbra a haber molida lista de espera, de forma que se puede atender de forma bastante rápida: en un mes, como mucho. En estas primeras visitas se hace una exploración clínica y, segundos el que se ve, se piden pruebas complementarias, que puedan hacerse de forma inmediata -como una analítica, para pedir, por ejemplo, parámetros que son de gran ayuda como enzimas musculares u otros-. En estas analíticas, si pensamos que la enfermedad puede ser hereditaria, pedimos también una extracción de ADN. Esto nos permite evitar continuar haciendo punzadas al niño.

Otras analíticas que a veces también nos pueden ayudar son ecografías musculares. Nos permiten saber si puede haber afectación en el músculo. Otra cosa que puede ser útil, y que no siempre se puede hacer el mismo día, es el electromiograma.

Apoyados sobre los resultados de estas pruebas, realizamos una orientación diagnóstica.

Antes se hacían muchas biopsias, que requieren anestesia y que como toda intervención tienen un riesgo. Ahora todavía se hacen cuando son necesarias, pero hemos cambiado la orden y primero empezamos por el estudio genético. Esto nos puede permitir identificar los genes responsables de la enfermedad.

Si sospechamos sobre una Distrofia de Duchenne o una Atrofia Muscular Espinal pedimos el estudio genético, pero si se trata de enfermedades causadas por nada muy grandes, pedimos una prueba que se llama exoma, que se hace a partir del ADN que ya se ha sacado en la primera analítica. A partir de aquí se hace una secuenciación de los exones -parte codificante que da lugar al mensaje que permitirá sintetizar la proteína- de todos los genes que nosotros creemos candidatos de ser responsables de aquella enfermedad. Lo solicitamos y, normalmente, tardamos unos tres meses a tener los resultados. También se pueden hacer de forma urgente y pueden recibirse, entonces, en un mes. Esto se hace cuando puede depender un tratamiento o una decisión terapéutica importante.

…

A partir de aquí los vayamos citando en visitas sucesivas. Y, si vemos que la enfermedad puede ser grave o la evolución rápida, los citamos con muy poco tiempo entre una visita y otra, y con un enfoque muy personalizado en cada caso. También avanzamos los plazos si puede haber problemas de deglución, respiratorios, si puede haber una componente cardíaca…

En todo este proceso es muy valiosa la figura de la enfermera gestora de casos, que conoce las familias y que facilitará todos los contactos. A partir de aquí, se irán estableciendo las necesidades del niño antes de tener el diagnóstico.

Y cuando ya se tiene el diagnóstico…

Bien, si hay una enfermedad neuromuscular, normalmente tienen que intervenir más personas cuando se tiene que comunicar a la familia, como por ejemplo un psicólogo, un trabajador social para informar sobre las ayudas que hay disponibles, etc.

Cuando un padre o madre ve que algo no acaba de ir bien con su hijo o hija -y en la mayoría de casos, desconocen las enfermedades neuromusculares-, como tendrían que actuar?

El primero que tienen que hacer es dirigirse a su médico de cabecera, a su pediatra. Aquí, pero, es cierto que dependerá de la familiaridad que este tenga con este tipo de enfermedades o su disponibilidad para atenderlos.

Si por el que sea el pediatra no le da importancia pero los padres continúan viendo que la cosa no va bien, que insistan. Por los pediatras, nuestro consejo siempre es que vale más una visita de más que una de menos. Sí hay ninguna sospecha, que lo deriven hacia los hospitales. Tardamos poco a hacer estas primeras visitas. Si hay, por ejemplo, una sospecha de *AME, en mi caso los veo el día siguiente.

Cuánto de tiempo, por lo tanto, se puede tardar desde que se detectan los primeros síntomas hasta que se llega al diagnóstico?

Cuando es una enfermedad dentro de las Raras, pero que tienen signos que las permiten identificar como en los casos de la distrofia muscular, algunas miopatías congénitas, la atrofia muscular espinal o la distrofia miotónica, el diagnóstico clínico se puede hacer en una o dos visitas. Y el diagnóstico molecular puede tardar algo más: de uno a cuatro meses aproximadamente. Siempre, pero, hay entre un 10-20% de casos en que no podemos llegar de este modo porque quizás la mutación está en un lugar muy escondido y entonces tenemos que hacer otras pruebas. Y llegar al diagnóstico puede costar bastante más tiempo.

En los casos de la comunicación del diagnóstico, tanto a los padres como de estos a sus hijos…

Sí, evidentemente no es un tema sencillo. Depende de cada familia y nuestro consejo, en general, es comunicarlo a los hijos, a pesar de que nos hemos encontrado casos en que lo han querido hacer más tarde, esperando incluso en la adolescencia o más adelante. Para nosotros es importante que los niños entiendan que tienen un problema en los músculos, a pesar de que no hace falta posiblemente darlos de entrada todo el pronóstico (puesto que, por ejemplo, no sabemos qué tratamientos pueden ir saliente en este tiempo).

Es bueno que se los explique que tendrán que hacer unos ejercicios para tratar de mantener la bastante, que tendrán que hacerse pruebas en el hospital… Es relevante que participen, siempre que lo puedan entender.

Por otro lado, a nivel de consulta, sería bueno poder hablar por separado con padres e hijos porque la información puede ser un poco diferente en cada caso.

Los equipos son multidisciplinarios en los casos de niños con afectaciones neuromusculares. Cuáles son estos profesionales que intervienen?

De entrada, los que hacemos el diagnóstico somos los neuropediatras y una de las primeras personas que interviene es la enfermera que nos acompaña. Cuando vemos que puede haber afectaciones en otros órganos, ponemos en marcha visitas con otros compañeros como pueden ser rehabilitadores, fisioterapeutas, traumatólogos, neumólogos, cardiólogos, especialistas en apoyo nutricional, psicólogos (para las familias y para las personas afectadas) y trabajadores sociales.

Si son enfermedades que evolucionarán, también incluiremos todo el grupo de enfermedades crónicas complejas y de paliativos (a pesar de que no quiere decir que sean terminales, pero pueden intervenir de forma transitoria puesto que estos profesionales se pueden desplazar en los domicilios), etc. Y después, puede haber diferencias en cada caso concreto.

En alguna otra entrevista nos han comentado que se intenta establecer las visitas con los especialistas de forma agrupada en un mismo día para evitar desplazamientos.

Esto siempre se intenta, a pesar de que no siempre es fácil por cuestiones de agenda y de espacios. El que sí buscamos es que puedan ver el mismo día los profesionales que es más urgente que los atiendan. Normalmente, son de los departamentos de neumología, apoyo nutricional, rehabilitación y nosotros. Se tiene que tener presente, además, que dependiendo de la edad del niño, tampoco aguantan muchas visitas en un mismo día.

De qué recursos disponen en el ámbito público?

Pues este es el ámbito donde yo trabajo y aquí disponemos de servicios que en estos casos son fundamentales, como la fisioterapia (que se puede dar en la escuela, a través de un CDIAP, o domiciliaria, en casos más graves), ayudas por el cuidador (si tiene que dejar de trabajar alguno de los familiares), etc. Toda la información sobre los servicios que tienen a su disposición la facilitamos nosotros o también el trabajador social, que tiene un papel esencial para las familias y que interviene pronto.

Cree que son suficientes?

Bien, siempre podría haber más y se podrían tramitar de forma más rápida. Actualmente hay que parecen más pensados por los adultos, a pesar de que estamos trabajando para adecuarlo y ya hemos hecho algunas reuniones con personal del CatSalut.

Y por parte del ámbito privado?

El sector privado está bien en los casos de enfermedades o en situaciones que no son demasiado graves. Si se prevé, en cambio, que es una enfermedad neuromuscular hereditaria y que puede ser crónica, yo recomendaría dirigirse al sector público.

También incluso por el que hace, por ejemplo, a servicios de rehabilitación o fisioterapia?

Pues en estos casos es cierto, pienso, que desde el sector público tendríamos que mejorar porque hay profesionales que no conocen demasiado como actuar con niños o lactantes. A veces no saben bastante en situaciones de fisioterapia respiratoria, y algunos de ellos lo reconocen. Evidentemente, hay lugares muy buenos en el ámbito privado, como puede ser la Güttmann, pero en nuestro caso, desde el sector público, pensamos que el reto es avanzar en más formación.

Registros de pacientes: cuáles hay y para qué sirven?

Hay muchos y son necesarios, porque en estos momentos todavía no sabemos la incidencia o prevalencia de las enfermedades neuromusculares pediátricas en Cataluña y todos nos basamos en datos teóricos. Ahora, en estos momentos, quienes tienen más datos son las asociaciones de pacientes.

Hay acreditaciones de centros reconocidos a Cataluña, conocidos como XUEC (Redes de Unidad de Pericia Clínica) y hay una de específica para el conjunto de las enfermedades neuromusculares. Por lo tanto, hay diferentes hospitales en Cataluña expertos en estas enfermedades. A nivel español, hay el CSUR, para enfermedades raras. O a nivel europeo, las ERNS (ERN-nmd, para las neuromusculares). Todas estas redes intentan llevar registros, pero no tengo muy claro si son muy prácticos. Nosotros apostaríamos por un registro único. Desde el hospital estamos intentando modificar el registro hospitalario, puesto que todos estos niños pasarán por un hospital. El objetivo sería que todos compartiéramos el mismo sistema y que estos datos fueran exportables y compartidas. El ideal, como mínimo, sería que hubiera un registro único a nivel estatal y que este se comunicara con el europeo.

Esto iría muy bien, por ejemplo, para identificar dónde están los enfermos cuando llega un ensayo clínico.

Cómo pueden acceder, precisamente, las familias a los ensayos clínicos y a las terapias?

De entrada, a través del médico que los lleva y que se los tendría que poder explicar. Y esto es fácil en algunas enfermedades, como Atrofia Muscular Espinal o Duchenne, pero no en todas.

Nosotros, los que constamos como Centros de Pericia Clínica, conocemos los ensayos -en que muchas veces también participamos-, a pesar de que puede haber en otros países o que se estén preparando que no tengamos del todo controlados. En cualquier caso, intentamos estar en el día de todo el que se hace y las asociaciones de pacientes también juegan un papel relevante para mantenerse actualizadas.

Una tercera vía es a través de páginas web que los podemos facilitar. Hay donde se especifican los ensayos, criterios de inclusión, en qué países y centros se desarrollan… En estos momentos, nosotros nos estamos planteando crear talleres para explicar a las familias como acceder y seguir el que se va publicando.

Qué puede implicar por estas familias y niños participar en un alguno de estos ensayos?

Supone probar una medicación que no se sabe si funcionará o no. Por lo tanto, puede ser que tengas que escoger entre un ensayo u otro y alguien te tendrá que aconsejar. Si es una enfermedad progresiva, como podría ser la de Duchenne, es un aspecto importante, puesto que si se entra dura como mínimo unos dos años y durante este tiempo la enfermedad evoluciona. Y si entras en uno, no puedes entrar en otro. Hay datos preliminares que nos ayudan a discernir qué ensayos pueden tener más impacto.

Por lo tanto, tenemos que aconsejar y, segundo, también valorar si se puede o no entrar en más de un ensayo en función de varios parámetros. La parte más negativa es que por edad o por otros criterios, no puedan participar.

Durante el tiempo que dura el ensayo se tienen que ir haciendo controles, que muchas veces implican ir al hospital (sobre una vez cada dos o tres meses, a pesar de que hay que requieren una serie de tratamientos que se tienen que realizar en el mismo centro médico). Todo depende de cada ensayo.

Cuál es el tiempo que pasa entre el ensayo y la aplicación del tratamiento: un mínimo de dos años?

Normalmente es más que esto. Los dos años de ensayo es el mínimo, pero se tiene que tener en cuenta que no todos los centros del mundo empiezan siempre a la vegada. Por lo tanto, es fácil que pueda ser más tiempo. Los resultados son globales y estos años pueden ser tres o más.

Si los resultados son favorables, las compañías los envían a las agencias reguladoras esperando que los aprueben. Y esto puede tardar entre uno y dos años más. Después, también lo tiene que aprobar cada país. En Europa uno de los países que primero lo hace acostumbra a ser Alemania, mientras en España tardamos algo más. Todo el proceso, si las cosas van bien, podría estar entre los 4 y los 5 años.

Si los efectos son muchos claros, este periodo se podría acortar un poco. En estos casos, el papel de las asociaciones para influir es clave.

En cuanto a la investigación, qué perspectivas hay?

Las enfermedades neuromusculares son mayoritariamente hereditarias, de forma que el tratamiento que cambiará la historia natural de la enfermedad pasará por un cambio genético: volver la función al ene. Y esto puede pasar por terapia génica o por otras terapias genéticas (todas las que hay con oligonucleòtids, exoskipping, edición génica -que está en camino-, etc.).

En los últimos años se ha hecho un salto importante y creo que las mejoras se irán viviendo y produciendo, espero, de forma bastante acelerada. El número de ensayos clínicos en terapia génica ha crecido de forma exponencial y las perspectivas son que lo sigan haciendo. Algunas funcionarán mejor que otros, pero nuestro objetivo es intentar ir resolviendo las dificultades según vayan surgiendo para que los tratamientos lleguen y sean eficaces por el mayor número de pacientes.

En cualquier caso, es cierto que hoy por hoy todo depende en mucha medida de la fase de la enfermedad. Cuando las tratamos en las fases más iniciales, tenemos mejor respuesta. El reto, por lo tanto, también es conseguir diagnósticos precoces intermediando, por ejemplo, screening neonatal (como en el caso del AME-1, donde sabemos que si tratamos pressimptomàticament, a las 2 o 3 semanas de nacer, la respuesta terapéutica puede ser muy grande).