En aquest apartat s’agrupen malalties musculars, la majoria d’elles hereditàries, amb un curs escassament o lentament progressiu. Clínicament poden presentar-se de manera similar, en forma d’hipotonia neonatal o d’una debilitat muscular generalment proximal que afecta la cintura escapular i pelviana, encara que en altres ocasions és generalitzada. Algunes malalties, especialment la miopatia nemalínica, presenten trets dismòrfics associats d’intensitat variable. A pesar d’aquestes dades comunes, hem de ressaltar que, ocasionalment, no són congènites (des del punt de vista clínic), però de vegades poden ser molt greus i causen la mort del pacient en els primers mesos de vida. Des d’un punt de vista morfològic, cadascuna d’elles presenta unes característiques estructurals particulars, si bé en totes sol existir un predomini i una atròfia de fibres de tipus I.

Malaltia dels cossos centrals (Central Core)

És la més freqüent de les miopaties congènites benignes. Es transmet amb un patró d’herència autosòmic dominant. El gen responsable de la malaltia s’ha localitzat en el cromosoma 19q13.1. En aquesta mateixa regió es localitza un dels gens responsables de la hipertèrmia maligna, cosa que explica la major incidència d’aquest trastorn en els pacients afectats de la malaltia dels cossos centrals.

Les zones centrals (“cores”) són zones cilíndriques situades en el centre (encara que també poden estar a la perifèria) de les fibres musculars en les quals no existeixen mitocòndries, per la qual cosa es detecten fàcilment quan s’utilitzen marcadors de l’activitat oxidant tals com el NADH, la SDH o COIX (fig. 45). Encara que, de forma menys cridanera, també són visibles amb el sistema tricromàtic (la tricromia / el tricoisme) de Gomori. En els talls transversals, aquestes estructures poden ser úniques i estar situades en el centre, o bé múltiples. Utilitzant una tècnica de ATPasa, aquests cossos poden manifestar-se o no. En els anomenats cossos estructurats es conserva l’activitat ATPasa, ja que l’estructura dels sarcòmers es conserva, encara que hi ha una certa pèrdua de la correspondència o desplaçament de les línies Z, que adopten una estructura en zig-zag. Per contra, en els cossos no estructurats hi ha una completa desorganització del patró miofibrilar, amb total destrucció de les bandes, per la qual cosa es perd l’activitat ATPasa. Els cossos centrals apareixen en les fibres de tipus I. Al costat d’aquestes alteracions, sol existir un predomini de fibres de tipus I que en alguns casos pot afectar el 100% de les fibres.

Miopatia multifocal, Minicore o Multicore

A la miopatia multifocal, hi ha múltiples àrees amb baixa densitat de mitocòndries que apareixen com a zones sense activitat oxidant, encara que més mal delimitades que en la malaltia anterior. És habitual el predomini i l’atròfia de fibres de tipus I, així com l’afectació selectiva d’aquest tipus de fibres, encara que poden també veure-s’hi afectades les fibres de tipus II.

Miopatia Nemalínica

Pot presentar-se en el període neonatal o en la primera infància, encara que també n’existeixen formes de l’adult. N’hi ha algunes d’herència autosòmica dominant i altres recessiva. És característica la presència d’uns bastons, d’1 a 5 mm de longitud, que semblen derivar de proteïnes associades a les bandes Z, principalment a l’actinina. Amb microscòpia òptica, els bastons són fàcilment reconeixibles en posició subsarcolèmmica quan s’utilitza un tenyiment del sistema tricromàtic (la tricromia / el tricoisme) de Gomori, o bé mitjançant una tècnica d’immunohistoquímica utilitzant anticossos anti-a -actinina. Sol haver-hi, a més, predomini i atròfia de les fibres de tipus I. Poden trobar-se estructures similars als bastons en altres malalties musculars com distròfies musculars, miopaties inflamatòries, denervacions i també en una forma de miopatia que es presenta en pacients infectats pel virus de la immunodeficiència humana.

Miopatia Miotubular (Centronuclear)

Hi ha tres formes clíniques de miopatia miotubular: una forma neonatal, amb herència lligada al sexe (Xq28), que comporta una alta mortalitat per insuficiència respiratòria; una forma infantil, amb herència autosòmica dominant o recessiva, i una forma adulta, esporàdica o d’herència autosòmica dominant. Tal com suggereix el nom, hi ha una elevada incidència de nuclis en posició central, molts d’ells amb aspecte semblant als miotubs que apareixen durant el desenvolupament. Mitjançant tècniques d’immunohistoquímica, s’ha demostrat una persistència de proteïnes fetals del citoesquelet, com desmina i vimentina, que mantenen el nucli en posició central, cosa que suggereix una immaduresa o una aturada del procés de miogènesi com a origen de la malaltia. Hi ha un predomini marcat i una atròfia de les fibres de tipus I.

Desproporció Congènita de la grandaria de les Fibres

Sol presentar-se com una hipotonia neonatal i, en la meitat dels casos, es donen contractures articulars, de vegades en forma d’artrogriposi múltiple. El patró d’herència no és ben conegut, encara que se n’han descrit famílies amb patró autosòmic recessiu i d’altres amb patró autosòmic dominant. Hi ha un predomini de les fibres de tipus I, de diàmetre normal o discretament reduït i una hipertròfia de les fibres de tipus II, especialment IIb. La diferència dels diàmetres mitjans de les fibres de tipus I i II és superior al 12%.

Citopaties Mitocondrials

Sota aquest nom es coneix un grup heterogeni i complex de malalties que poden afectar diferents teixits, a més del múscul esquelètic i que, en general, vénen definides per alteracions morfològiques i funcionals a les mitocòndries del múscul, del sistema nerviós central o d’ambdós teixits. El diagnòstic d’aquest grup de malalties es basa en el conjunt de dades clíniques, alteracions analítiques, alteracions histopatològiques i patrons d’herència. Les dades clíniques que poden fer sospitar una malaltia mitocondrial són molt diverses i inclouen retard en el desenvolupament psicomotor, desacceleració en el creixement del perímetre cranial, baixa estatura, convulsions, atàxia, hipoventilació central, episodis similars a un accident vascular cerebral, sordesa neurosensorial, oftalmoplegia i ptosis, retinitis pigmentària amb o sense atròfia òptica, debilitat muscular, intolerància a l’exercici, cardiomiopatia i trastorns del sistema de conducció cardíac, neuropatia, hepatopatia, nefropatia, lipomas múltiples, diabetis mellitus i trastorns neuropsiquiátrics. Si bé cap d’aquestes dades clíniques és específica per si mateixa, la combinació d’algunes d’elles pot fer sospitar una malaltia mitocondrial.

Les alteracions histopatològiques són característiques en el múscul. No obstant això, una biòpsia muscular normal no exclou el diagnòstic. L’alteració morfològica més característica és la presència de fibres roges rompudes (ragged-red) en el múscul esquelètic, si bé no es troben en totes les malalties mitocondrials. Aquestes fibres es posen de manifest amb un tenyiment de tricromàtic modificat de Gomori, que mostra la regió subsarcolémmica tenyida de vermell, així com amb marcadors de l’activitat oxidant mitocondrial com la succinodeshidrogenasa que posa de manifest l’augment d’activitat oxidant, també en disposició subsarcolémmica, i canvis variables en el patró miofibrilar. A més de la SDH, aquests canvis poden observar-se amb el tenyiment de NADH, i amb la citocromoxidasa que permet, a més, posar de manifest en alguns casos defectes en aquest complex de la cadena respiratòria mitocondrial. Els canvis observats amb microscòpia electrònica inclouen:

1) Augment del nombre de mitocòndries de característiques normals (miopatia pleoconial).

2) Augment de la grandària de les mitocòndries, amb disposició irregular, de vegades en grups o interposades entre unes altres de grandària normal (miopatia megaconial).

3) Augment i distorsió de les crestes.

4) Inclusions paracristal·lines o osmòfiles a les mitocòndries.

Altres alteracions que apareixen amb freqüència són l’augment de glicogen lliure, així com la presència de vacúols lipídics, aquesta última de forma especialment cridanera en les denominades miopaties lipídiques tals com les alteracions de la betaoxidació dels àcids grassos.

Tal com s’ha esmentat anteriorment, aquestes alteracions morfològiques no són específiques ni suficients per a establir el diagnòstic d’una malaltia mitocondrial. La presència de fibres “vermelles trencades” al costat de les alteracions ultraestructurals esmentades solen aparèixer en alteracions de la cadena respiratòria mitocondrial, o de l’acoblament oxidació-fosforilació, però no en alteracions en les quals existeix una anomalia en la utilització dels substrats, com el dèficit de carnitina-palmitoïltransferasa. Per altra banda, poden aparèixer alteracions mitocondrials com les descrites (tan amb microscopia òptica com electrònica) en malalties tan diverses com distròfies musculars, miopatia facioescapulohumeral, polimiositis, dermatomiositis, miositis per cossos d’inclusió, atròfia per denervació i dèficit de maltasa àcida de l’adult. De nou el conjunt de dades clíniques, al costat de les alteracions en les proves analítiques, estudis bioquímics (cadena respiratòria mitocondrial i oxidació dels àcids grassos) així com l’estudi genètic, permeten establir el diagnòstic.

Glucogenosis

Són un grup de malalties en les quals hi ha una acumulació anormal de glucogen a diferents òrgans i teixits, com a conseqüència d’un dèficit enzimàtic en algun punt del seu metabolisme intracel·lular. Es divideixen en hepàtiques i musculars segons que s’alteri el metabolisme hepàtic o muscular del glucogen.

En la glucogenosi de tipus II hi ha un dèficit de maltasa àcida o a -1,4-1,6-glucosidasa. És l’única glucogenosi lisosòmica. N’existeixen tres formes: infantil, juvenil i adulta. La primera, denominada malaltia de Pompe, es presenta en els primers mesos de vida amb hipotonia, debilitat muscular i insuficiència respiratòria ràpidament progressiva que condueix a la mort prematura del pacient. Hi ha dipòsit de glucogen pràcticament en tots els teixits, especialment en el cor, el cervell i els músculs. En la forma juvenil i adulta l’afectació es limita pràcticament al múscul estriat i sol presentar-se com una debilitat de cintures semblant a una distròfia muscular o una polimiositis. En les formes adultes hi ha de vegades una afectació selectiva o predominant en la musculatura respiratòria, i per això no és rar que es presenti en forma d’insuficiència respiratòria. Morfològicament, en les formes infantils es dóna una miopatia vacuolar molt severa, amb dipòsits que es tenyeixen amb fosfatasa àcida com a marcador lisosòmic no específic, així com amb el tenyiment de PAS. En les formes juvenil i adulta, les alteracions són molt menys cridaneres i consisteixen en la presència de vacuoles que de vegades afecten únicament un nombre escàs de fibres musculars, així com degeneració granular basòfila d’algunes fibres. Des del punt de vista ultraestructural, la dada comuna a les tres formes i exclusiva d’aquest tipus de glucogenosi és la presència d’acumulacions de glucogen a l’interior dels lisosomes, ja que la maltasa àcida és un enzim lisosòmic. Així mateix, també pot haver-hi un augment de glucogen lliure, a més de cossos residuals i alteracions mitocondrials.

La glucogenosi de tipus III (malaltia de Forbes-Cori) és deguda a un dèficit de l’enzim desramificant (amilo-1-6-glucosidasa). N’hi ha dues formes clíniques: hepàtica i muscular. Les formes musculars es presenten en pacients adults, alguns dels quals tenen antecedents de disfunció hepàtica en la infància. Presenten debilitat muscular i atròfia progressiva en els músculs distals, intolerància a l’exercici i, excepcionalment, episodis de mioglobinúria. En la meitat dels pacients es dóna una miocardiopatia. Les alteracions morfològiques en el múscul esquelètic consisteixen en la presència de vacuoles que contenen glucogen. Ultraestructuralment, s’observen acumulacions de glucogen lliure entre les miofibril·les. A la glucogenosi de tipus IV (malaltia d’Andersen) existeix un dèficit de l’enzim ramificant. És una malaltia rara, que sol presentar-se en els nens en forma de cirrosi hepàtica i afectació muscular, sovint emmascarada per la malaltia hepàtica. També n’hi ha formes juvenils, més benignes, que evolucionen amb una debilitat muscular lentament progressiva. L’aspecte morfològic més característic musculoesquelètic són les acumulacions de glucogen d’aspecte normal o formant estructures filamentoses i granulars. Finalment, a les glucogenosis de tipus V i VII, les alteracions morfològiques són similars i consisteixen en la presència d’acumulacions PAS positives per sota de la membrana. Clínicament solen manifestar-se com una intolerància a l’exercici, rampes i mioglobinúria. El dèficit de miofosforilasa (glucogenosi de tipus V, malaltia de McArdle) així com el dèficit de fosfofructocinasa (glucogenosi de tipus VII) es poden posar de manifest mitjançant una reacció histoquímica específica per a cadascuna d’elles, incubant sempre les mostres en músculs de pacients control. La demostració del defecte enzimàtic a la resta de glucogenosis ha de dur-se a terme mitjançant determinacions bioquímiques. Ultraestructuralment, la dada més cridanera en les glucogenosis no lisosòmiques és la presència d’acumulacions de glucogen lliure entre les miofibril·les.

Miopaties Metabòliques

Les miopaties metabòliques poden classificar-se en cinc grans grups: les malalties de dipòsit, les miopaties mitocondrials, les paràlisis periòdiques, les miopaties endocrines i les miopaties metabòliques miscel·lànies.

Malalties de Dipòsit

Entre les malalties de dipòsit hi ha aquelles en què s’acumulen hidrats de carboni, per ex. la deficiència de maltasa àcida, la deficiència de fosforilasa i la deficiència de fosfofructoquinasa. En aquestes malalties, hi ha una acumulació de glicogen, el qual pot ser demostrat mitjançant tenyiments histoquímics en biòpsies musculars. Les més freqüents d’aquestes afeccions i la més ben coneguda és la deficiència de fosforilasa muscular (malaltia de McArdle), sobre la qual ens estendrem més detalladament a continuació. També estan incloses entre les malalties de dipòsit aquelles en les quals s’acumulen lípids sota la forma de greixos neutres. La més important d’aquestes afeccions és la deficiència de carnitina. També existeixen altres malalties de dipòsit considerades miscel·lànies entre les quals s’inclouen la malaltia de Batten, la malaltia de Fabry i la malaltia de Sandhoff.

Les miopaties Mitocondrials

Les miopaties mitocondrials constitueixen un nou grup d’afeccions que es caracteritzen per una alteració enzimàtica que pertorba el funcionament mitocondrial. Amb freqüència aquestes malalties s’acompanyen d’una alteració estructural de les mitocondries, susceptible de ser observada en preparacions histològiques amb tècniques d’histoquímica i microscòpia electrònica. Constitueixen un nou grup de malalties sistèmiques en què els òrgans més compromesos són aquells en els quals l’oxidació mitocondrial és de major importància relativa (cervell, retina, múscul i ronyó).

Les Paràlisis Periòdiques

Les paràlisis periòdiques comprenen les paràlisis dispotassèmiques i normopotassèmiques, que es caracteritzen per episodis recurrents de paràlisi muscular.

Les miopaties Endocrines

Les miopaties endocrines comprenen quadres de debilitat muscular associats a la malaltia d’Addison, l’hipertiroidisme, l’hiperparatiroidisme i la síndrome de Cushing.

Miopaties Metabòliques Miscel·lanies

Entre les miopaties metabòliques miscel·lànies es consideren afeccions com la hipertermia maligna i la deficiència de xantina-oxidasa.

Símptomes

Els símptomes que presenten els pacients amb miopaties metabòliques consisteixen en debilitat muscular, rampes (o contractures), mioglobinúria, intolerància a l’exercici i fatiga. Aquests termes són autoexplicatius. No obstant això, és necessari diferenciar entre debilitat, que és una incapacitat per generar força, i fatiga, que consisteix en una incapacitat per mantenir una força esperada al llarg del temps. És així com els pacients amb fatiga patològica, poden tenir força conservada a l’inici del treball muscular, però després de l’esforç mantingut, acaben amb debilitat muscular. Per altra banda, els pacients amb debilitat permanent poden tenir fatiga patològica davant l’exercici repetit o no tenir-la.

En aquestes afeccions musculars metabòliques, la debilitat pot tenir el seu origen en un subministrament d’energia menor o en un defecte d’acoblament entre excitació i contracció musculars. Ambdues condicions són per essència reversibles atès que no suposen una alteració estructural del múscul. La font immediata d’energia per a la contracció muscular es troba en l’ATP, el qual s’obté o bé de la glicosi anaeròbica o bé a través de la cadena transportadora d’electrons (ja sigui d’àcids grassos o d’hidrats de carboni com a font d’energia). Només en condicions d’excepció, en què les vies esmentades siguin deficitàries, es pot generar ATP a partir de la via de l’adenilat-cinasa. Durant el repòs, el múscul obté l’energia gairebé exclusivament dels lípids, mentre que durant l’exercici molt intens la via principal utilitzada és anaeròbica i el substrat preferent els hidrats de carboni. Durant l’exercici de moderada intensitat, el múscul utilitza en els primers minuts els seus dipòsits de glicogen, al cap de 5 o 10 minuts usa fonamentalment la glucosa sanguínia i al cap d’una hora comença a utilitzar preferentment lípids com a substrat energètic.

La font d’energia utilitzada també depèn d’algunes variables com l’entrenament, l’estat nutricional i la composició relativa dels diferents tipus de fibres musculars. És així com l’entrenament, consistent en la pràctica repetida d’exercici intens isomètric, provoca una hipertròfia de les fibres tipus II mentre que l’exercici suau i perllongat produeix un augment en la vascularització de les fibres tipus I. Per altra banda, diferents manipulacions nutricionals podrien modificar substancialment els dipòsits d’hidrats de carboni o de lípids en l’interior de les fibres musculars. Finalment, la proporció relativa dels diferents tipus de fibres varia d’un múscul a un altre i d’una persona a una altra. És així com algunes persones tenen una contextura muscular que les afavoreix per a desenvolupar grans esforços durant curts períodes de temps, mentre que altres persones presenten característiques que els afavoreixen per a efectuar treball muscular menys intens, però mantingut al llarg del temps.

Els nutrients dels quals el múscul esquelètic pot obtenir energia són principalment els hidrats de carboni i els lípids. Poden ser obtinguts per la fibra muscular des del corrent sanguini, o bé estar disponibles com a dipòsits de glicogen i triglicèrids a l’interior de la fibra muscular. En estat de repòs, el múscul obté la seva energia principalment dels àcids grassos sanguinis. Durant l’exercici intens, en canvi, la principal font d’energia prové de la metabolització anaeròbica de glicogen dipositat a l’interior de les fibres musculars. En l’exercici perllongat i d’intensitat moderada, la font d’energia predominant és la glucosa i els àcids grassos circulants a la sang.

Les diferents vies metabòliques esmentades són utilitzades per fibres musculars que són diferents des del punt de vista estructural, bioquímic i funcional. També tenen diferents característiques tintorials amb tècniques histoquímiques. Per definició, el tenyiment que permet diferenciar-les és el d’ATP (adenosinatrifosfatasa) que, després de preincubar el tall criostàtic de múscul a Ph 9.2, mostra les fibres tipus II més fosques i de menor diàmetre, mentre que les de tipus I són més clares.

Amb preincubació a Ph 4.6, es poden diferenciar les fibres tipus II A (cloració intermèdia) de les II B (coloració més feble). És així com les fibres tipus I són oxidatives, es contreuen lentament i no es fatiguen a freqüències baixes d’estimulació. Utilitzen principalment àcids grassos. Les fibres tipus II A són glicolítiques i oxidatives i es contreuen de pressa. Poden metabolitzar àcids grassos i glucosa en forma aeròbica fins a obtenir piruvat. Les fibres tipus II B són exclusivament glicolítiques, tenen una contracció ràpida i es fatiguen a alta i baixa freqüència d’estimulació. Metabolitzen el glicogen en forma anaeròbica fins a lactat.

Una manipulació nutricional coneguda que produeix acumulació de lípids en el múscul és el dejuni. Després de 24 a 48 h de dejuni, les fibres tipus I augmenten considerablement el seu contingut de triglicèrids, que és la forma en què els àcids grassos s’emmagatzemen com a gotes de lípid en el citosol. Això pot ser visualitzat fàcilment mitjançant tècniques d’histoquímica. Fins i tot s’ha pogut determinar que en certes condicions experimentals en què s’usen preferentment aquestes fibres tipus I, com que estan sobrecarregades de lípids, són capaces de desenvolupar un treball muscular molt més perllongat, la qual cosa resulta paradoxal si recordem que aquesta situació experimental va ser obtinguda després de sotmetre l’animal a dejuni. Per altra banda, si aquest mateix animal d’experimentació és alimentat amb una dieta rica en hidrats de carboni al final del seu període de dejuni i una altra 6 h abans del registre de l’activitat contràctil, aquest múscul és capaç d’efectuar, a més del treball perllongat esmentat, un esforç intens durant un temps curt inicial. Això s’explica pel fet que l’alimentació amb hidrats de carboni al final del període de dejuni va permetre carregar de glicogen les fibres tipus II. L’aprofitament d’energia a partir dels substrats esmentats pot ser estimulat o deprimit també mitjançant l’ús de fàrmacs o tòxics.

Aquestes diferents vies metabóliques poden comprometre’s en algunes miopaties que són l’objecte d’aquest relat. Així és freqüent que a l’estar interferida la metabolització d’alguns dels substrats energètics, aquests s’acumulin en les fibres musculars que normalment es metabolitzen, originant l’emmagatzematge patològic de glicogen o de lípids.

Entre les miopaties per emmagatzematge de glicogen hi ha la deficiència dels següents enzims: fosforilasa, fosfofructoquinasa, fosfogliceroquinasa, fosfogliceromutasa i láctico deshidrogenasa. Totes elles poden produir en el pacient mioglobinúria i contractures musculars. La deficiència d’enzims ramificants, desramificants i maltasa àcida també produeix acumulació de glicogen, però la seva expressió clínica consisteix en debilitat sense contractures ni mioglobinúria.

Per altra banda, les miopaties per emmagatzematge de lípids es deuen a la deficiència de carnitina-palmitoïltransferasa que produeix en el pacient mioglobinúria i contractures, i per altra banda la deficiència de carnitina i altres miopaties més rares que provoquen en el pacient debilitat sense mioglobinúria ni contractures. Aquestes característiques clíniques permeten orientar-se en el diagnòstic diferencial.

El dejuni i el tipus de dieta tenen un efecte diferent en pacients amb defectes de la glicòlisi o amb una alteració en la metabolització dels lípids. Si es prenen els exemples més freqüents de cadascun d’aquests tipus de miopaties metabòliques (deficiència de fosforilasa muscular i deficiència de carnitina-palmitoïltransferasa), es pot fer una comparança bastant il·lustrativa. És així com els pacients amb deficiència de fosforilasa muscular no toleren l’exercici intens i de curta durada, però sí que toleren molt bé els exercicis perllongats i de moderada intensitat. Tenen també una millora objectiva en la seva eficiència muscular després d’alguns minuts d’exercici inicial. El dejuni pot ser beneficiós i una dieta rica en hidrats de carboni i pobre en greix és ineficient. Per altra banda, els pacients amb deficiència de carnitina-palmitoïltransferasa toleren bé l’exercici físic intens i breu i, en canvi, malament l’exercici perllongat i d’intensitat moderada. No troben millora un cop iniciat l’exercici, el dejuni els és perjudicial i la dieta rica en hidrats de carboni i pobre en greixos, beneficiosa.

Els pacients amb defectes de la glicòlisi no tenen, en general, debilitat en estat de repòs. Tenen intolerància a l’exercici amb mialgias, contractures i mioglobinúria. Amb freqüència troben millora al cap d’alguns minuts d’exercici inicial (fenomen denominat second wind).

Un exemple del quadre clínic que s’observa en pacients amb deficiència de la glicòlisi el constitueix la malaltia de McArdle. És la més freqüent de les miopaties metabòliques i va ser la primera a ser descrita. El cas original descrit pel Dr. McArdle es va presentar en un home de 30 anys d’edat que tenia intolerància a l’exercici amb mialgias, debilitat i contractures, símptomes que s’alleujaven amb el repòs. Després de l’exercici intens i perllongat, desenvolupava contractures i edema muscular amb dolor. La contracció repetida dels músculs de l’avantbraç en situació d’isquèmia (maniguet de pressió en el braç a una pressió major que la sistòlica) provocava l’aparició de contractures musculars en l’avantbraç desproveïdes d’activitat electromiogràfica. Durant tot aquest exercici, no es va produir l’alça esperada en l’àcid làctic venós. En aquests pacients s’observa una acumulació de glicogen subsarcolèmmic i amb freqüència també en posició intermiofibril·lar.

Una sèrie nombrosa de pacients amb malaltia de McArdle va ser presentada recentment pel Dr. Di Mauro. Entre 112 pacients, un 96% tenien intolerància a l’exercici, un 50% presentava mioglobinúria i un 25% debilitat muscular. En l’actualitat es considera que la malaltia de McArdle pot tenir 4 tipus de presentació diferent. En primer lloc hi ha pacients amb cansament sense mioglobinúria ni contractura. Freqüentment se’ls considera funcionals, però la troballa de creatinaquinasa elevada en el sèrum o un test d’exercici isquèmic alterat alerten que poden tenir una malaltia muscular. En segon lloc hi ha pacients que tenen debilitat progressiva sense mioglobinúria ni intolerància a l’exercici. Generalment són de la tercera edat. En tercer lloc hi ha nens que desenvolupen de forma ràpida una miopatia fatal. En quart lloc s’ha descrit una miopatia congènita progressiva no fatal, almenys durant els primers anys de vida, clínicament similar a la malaltia de Duchenne.

Una altra miopatia que presenta una debilitat de la via glicolítica és la deficiència de maltasa àcida. Té una forma adulta caracteritzada per debilitat proximal de cintura pelviana amb compromís respiratori precoç, creatinaquinasa poc elevada, electromiografia amb signes d’irritabilitat de les fibres musculars (descàrregues a alta freqüència i miotòniques) i biòpsia muscular bastant característiques, la forma infantil de deficiència de maltasa àcida s’observa en un nen de poques setmanes de vida amb hipotonia marcada, cardiomegàlia, hepatomegàlia i macroglòssia. En general moren, abans d’acabar el primer any de vida, d’insuficiència cardíaca o respiratòria. És autosòmica recessiva i la seva biòpsia muscular és característica.

Finalment la forma juvenil de deficiència de maltasa àcida és lentament progressiva i arriba al màxim a la segona dècada, amb debilitat proximal dels 4 membres, retracció aquiliana i biòpsia muscular característiques. En aquestes tres formes de presentació, s’observen acúmuls de glicogen en els liposomes els quals tenen activitat de fosfatasa àcida positiva. Naturalment també existeixen abundants elements miopàtics inespecífics associats.

Finalment, les vies metabòliques que permeten la utilització de lípids també poden estar compromeses; la malaltia més freqüent és la deficiència de carnitina. Aquesta és una substància normalment sintetitzada en el fetge, que viatja als músculs pel corrent sanguini, que penetra la fibra muscular després d’una interacció amb un receptor de carnitina que té a la superfície. La carnitina permet el transport dels àcids grassos des del citosol cap a l’interior de la mitocondria. Quan falta aquest enzim, els àcids grassos s’acumulen en el citosol sota la forma d’èsters de colesterol (triglicèrids). En aquesta situació, la mitocondria no disposa d’àcids grassos per a obtenir energia, funció que és especialment necessària durant l’exercici suau i mantingut i en estat de dejú. En aquests pacients, l’acumulació de triglicèrids és molt marcada en les fibres tipus I i en menor magnitud en les tipus II A. Aquests pacients tenen debilitat muscular mantinguda sense mioglobinúria.

Alguns pacients solen tenir disminució de carnitina en la síntesi hepàtica. Aquests tenen, a més de l’abans esmentat, una encefalopatia i cardiopatia.

Per altra banda, hi ha pacients que tenen deficiència de carnitina-palmitoïltransferasa que és un enzim que també permet l’ingrés d’àcids grassos des del citosol cap a la mitocondria. Aquests, habitualment, tenen mioglobinúria recurrent en forma episòdica, però les seves forces són normals en els períodes intercrítics. La biòpsia muscular no mostra en aquests casos acumulació de lípids.

Finalment, quan existeix una deficiència en l’obtenció d’energia a través de les vies més importants (glicolítica i lipídica), el múscul fa funcionar una via alternativa que consisteix en l’obtenció d’ATP (trifosfat d’adenosina) a partir de dues molècules d’ADP (difosfat d’adenosina) i obtenint com a subproducte una molècula d’AMO (monofosfat d’adenosina). Aquest últim es degrada fins a la formació d’hipoxantina i finalment àcid úric. Al llarg d’aquesta via metabòlica, es genera amoni com a subproducte. Tant l’àcid úric com la hipoxantina i l’amoni poden ser mesurats i això permet apreciar quina quantitat d’aquesta via alternativa s’està utilitzant.

Text on the button

Click edit button to change this text.

Uso de cookies

Este sitio web utiliza cookies para que usted tenga la mejor experiencia de usuario. Si continúa navegando está dando su consentimiento para la aceptación de las mencionadas cookies y la aceptación de nuestra política de cookies, pinche el enlace para mayor información.plugin cookies

ACEPTAR
Aviso de cookies