• Definició i manifestacions clíniques de l'atròfia muscular espinal

    Perquè es doni el fenomen de la contracció muscular, cal comptar amb la integritat de determinades estructures de l’organisme per tal que pugui tenir lloc sense problemes. L’impuls motor s’origina a les neurones del cervell i es transmet cap a altres neurones ubicades al llarg del tronc cerebral i la medul·la espinal. Al cervell hi ha neurones que dirigeixen els moviments voluntaris i d’altres que controlen els moviments involuntaris dels músculs. Aquestes últimes donen el to muscular adequat. A la medul·la espinal, les neurones motores se situen en una zona anomenada banya anterior que, per aquest motiu, també es coneixen com cèl·lules o neurones de la banya anterior. A partir d’aquests centres, l’estímul es dirigeix cap a la placa neuromuscular, des d’on, per diverses reaccions fisicoquímiques, es produeix la contracció muscular. Les atròfies musculars espinals (AME) constitueixen un grup de malalties caracteritzades per la pèrdua o la degeneració de les neurones de la banya anterior de la medul·la espinal. El mal funcionament d’aquestes neurones fa que l’impuls nerviós no es pugui transmetre correctament i, per tant, tant els moviments com el to musculars es veuen afectats. El fet que el múscul no rebi la informació adequada per al seu funcionament fa que s’atrofiï, i és d’aquí que ve el nom de la malaltia que reflecteix el problema: els músculs s’atrofien a causa de les neurones de la medul·la espinal. Inicialment, estan més afectats els músculs proximals (els que es troben més a prop del tronc) i la debilitat en els membres inferiors acostuma a ser més gran que la dels membres superiors. No s’han descrit alteracions de la sensibilitat ni del rendiment intel·lectual.

    El nivell d’afectació d’aquestes neurones no és el mateix en tots els malalts. Quan és molt elevat, el quadre clínic és greu i es manifesta a partir del naixement, i fins i tot moltes mares noten disminució dels moviments musculars i del to muscular en els sus nadons que mai no arriben a asseure’s, perquè el tronc no pot desenvolupar prou força. Passa el mateix amb els músculs respiratoris intercostals: aquest és el motiu que en aquests pacients les complicacions i la causa de mort (gairebé sempre abans dels dos anys) siguin de tipus respiratori. També existeixen moviments anormals de la llengua (fasciculacions), trastorns de deglució i de l’alimentació. Aquesta forma d’evolució fatal es coneix com AME de tipus I o malaltia de Werding-Hoffmann.

    Hi ha, a més, dues formes més o menys greus, que es diferencien de l’anterior per l’edat a la qual comencen els símptomes i l’evolució de la força muscular que poden desenvolupar els pacients. A l‘AME de tipus II o forma intermèdia, els símptomes apareixen abans dels 18-24 mesos. Els nens amb aquest tipus d’AME arriben a asseure’s i fins i tot en algun moment es posen drets, però sempre amb ajuda. De tota manera, no arriben a deambular pels seus propis mitjans i poden evolucionar desfavorablement més tard, durant la infància o l’adolescència. L’AME de tipus III o malaltia de Kugelberg-Welander comença a manifestar-se després dels 18-24 mesos, i fins i tot pot començar a l’adolescència o en etapes primerenques de la vida adulta. Els pacients poden asseure’s i deambular pels seus propis mitjans i, tot i que posteriorment la debilitat es va fent més pronunciada, arriben gairebé tots a l’edat adulta. N’existeix una forma d’aparició tardana més enllà dels 30 anys: l’AME de tipus IV, caracteritzada per un procés d’evolució més lent. És curiós notar que és infreqüent que una AME comenci a manifestar-se entre els 18 i els 30 anys.

  • Diagnòstic

    Davant d’un pacient amb sospita clínica d’AME, a més de les manifestacions clíniques, se li acostumen a fer una sèrie de proves com la dosificació d’enzims musculars (per exemple, la creatina quinasa sèrica), el resultat de les quals pot ser normal o lleugerament alt en cas d’AME. Això es fa per destacar un compromís muscular primari (per exemple, les distròfies musculars) en el qual molts enzims estan molt elevats. En aquells casos de tipus III la musculatura dels quals està molt afectada, els valors dels enzims poden ser anormalment alts i confondre el diagnòstic. També es fa l’eletrocardiograma (EMG), que mesura l’activitat elèctrica del múscul. En aquest procediment, una petita agulla s’insereix en els músculs de braços i cames i s’enregistra un patró característic de l’activitat muscular. A l’AME, aquest patró és neurogènic (és a dir, existeixen símbols de denervació: el múscul està bé, però no té control nerviós per afectació de les motoneurones). Si el procés fos primàriament muscular, el patró seria, aleshores, miogènic. Com en el cas dels enzims musculars, un múscul molt afectat d’un pacient amb una AME de tipus III pot donar un patró mixt o miogènic. El tercer procediment és quirúrgic: la biòpsia muscular, que consisteix en una petita incisió de la qual s’extreu una mostra de múscul per analitzar i observar-ne l’afectació primària o secundària. També és posible fer la biòpsia a través d’una agulla. Un altre cop, aquí, el grau d’afectació muscular pot donar resultats confosos.

  • Genètica

    Abans d’entrar de ple en la genètica de l’AME, comentarem dos conceptes que poden ajudar a entendre-la millor. El primer fa referència al fet que els gens (formats per ADN) estiguin presents en el nucli de totes les cèl·lules d’un individu. Aquests gens porten la informació perquè se sintetitzin les proteïnes de l’organisme i transmetin aquesta informació a través d’un missatger (format per ARN). La informació genètica és molt valuosa i no s’ha d’arriscar o perdre cada vegada que es produeix una proteïna; per aquest motiu té intermediaris. El segon concepte fa referència al fet que un individu té dues còpies de cada gen (una en cada lloc del cromosoma assignat a aquesta finalitat) i que aquestes còpies s’hereten una del pare i una altra de la mare.

    L’atròfia muscular espinal s’hereta de manera autosòmica recessiva; és a dir, té lloc quan hi ha dues còpies mutades d’un gen que està localitzat al cromosoma 5, identificat el 1995. En aquest gen, les dues còpies provenen una del pare i l’altra de la mare, que, en no tenir la malaltia, en serien portadors sans. El gen s’anomena SMN (Survival Motor Neuron o gen que ajuda a la supervivència de les neurones motores). El gen SMN té la particularitat que està duplicat (gens SMN 1 i 2); és a dir, cada individu té quatre gens. Les diferències entre l’un i l’altre són molts subtils (tan sols uns canvis de bases, les peces que constitueixen l’ADN) però tenen importància perquè en poden canviar la funció i el significat, com veurem més endavant.

    El gen MSN 1 està delecionat en les seves dues còpies; és a dir, està absent en el 90% dels casos d’AME qualsevol que sigui la seva forma clínica. En tots aquests pacients, el gen SMN 2 està present. Per altra banda, els individus de la població espanyola no tenen deleció del gen SMN 1, però l’interessant és que fins a un 10% poden tenir deleció del gen SMN 2. Estem davant d’un cas molt curiós: quan falta un gen ( SMN1), apareix la malaltia i si falta l’altre (SMN 2), els individus són generalment normals. No obstant això, no s’ha descrit fins a la data cap individu que presenti absència d’ambdós gens, pel que es considera que el gen SMN 2, encara que potser menys important ha de complir alguna funció bàsica. És més, en els pacients afectats d’AME amb deleció del gen SMN 1, s’ha vist que també produeix una mica de proteïna SMN, cosa que significa que aquesta ha de ser codificada pel gen SMN2. Estudis recents indiquen que aquesta proteïna és fonamental en un procés que es produeix en totes les cèl·lules: la formació de l’ARN missatger. El que encara no està clar és per què sent tan important per a les cèl·lules, només les motoneurones s’afecten en aquesta malaltia. En una família amb la forma greu, tots els fills afectats d’una mateixa parella tindran una clínica similar. No obstant això, en les formes més lleus, pot haver-hi germans amb afectació diferent o gairebé asimptomàtics.

    La diferència entre els casos greus i lleus podria explicar-se per l’observació que els pacients amb forma més lleu, tenen més còpies del gen SMN2 (en comptes d’una o dues, per exemple, quatre). Es postula llavors que aquestes còpies extres de gen SMN 2 podrien reemplaçar parcialment la funció del gen SMN 1 i fer el quadre clínic més benigne. Malgrat tot, això no serveix per a explicar el fet de trobar en una mateixa família germans menys afectats, atès que s’ha comprovat que entre ells pot existir el mateix nombre de còpies. Aquestes observacions donen suport a l’existència de gens modificadors o moduladors de la funció del gen SMN. Alguns gens, com el NAIP (Neuronal Apoptosis Inhibitory Protein) o l’H4F5, són adjacents i, de fet, s’han trobat més delecionats en les formes tipus I que en les formes II i III. També existeixen altres gens que estan localitzats en altres cromosomes i que s’estan estudiant a partir de l’observació que les seves proteïnes interaccionen amb el gen SMN en la funció que havíem comentat de formació de l’ARN missatger. En síntesi hi ha dos punts molt importants per resoldre:

    1) Determinar perquè només les motoneurones són les afectades en una funció tan bàsica (és a dir, què és el que protegeix els altres grups neuronals i cel·lulars).

    2) Descobrir quin factor pot fer que en algunes famílies amb casos d’AME tipus II i III hi hagi individus molt menys afectats o gairebé asimptomàtics, en comparació amb d’altres germans que necessiten una cadira de rodes (és a dir, davant la mateixa alteració del gen SMN 1, què és el que fa que les motoneurones d’aquells funcionin millor que les dels seus germans més afectats).

  • Diagnòstic Genètic d'afectats i portadors

    El fet que més del 90% dels casos tinguin deleció del gen SMN 1 fa que aquesta determinació sigui bàsica en la confirmació diagnòstica. De fet, molts neuròlegs la sol·liciten abans de la biòpsia muscular. Si es confirma un cas per diagnòstic molecular, la biòpsia no hi tindria una indicació precisa. El 10% restant no presenta deleció del gen i presenta altres mutacions que cal estudiar més particularment ja que és una tasca més exhaustiva i laboriosa. En la nostra població, quan un cas amb clínica EMG i biòpsia compatible no té deleció, se li estudia una mutació específica que és l’absència de quatre parells de bases en un sector del gen (ja no és tot el gen que li falta sinó tan sols quatre bases dels milers que el formen). Això mateix es troba gairebé en el 3% del total dels casos d’AME i, fins al moment, és exclusiva de la població espanyola. Amb aquesta mutació, hi ha famílies afectades amb els tres tipus clínics d’AME i s’han observat també diferents graus d’afectació entre germans, així que els factors o gens modificadors també s’apliquen en aquesta situació.

    Com s’ha explicat abans, els pares d’un pacient afectat són portadors i tenen una còpia de gen normal i una altra amb absència o mutació d’aquest. El risc de recurrència en un futur embaràs és del 25%; és a dir, un de cada quatre. Moltes vegades, germans o cosins d’aquests pares, sol·liciten el diagnòstic de portadors. Atès que els portadors tenen un gen sa i un altre d’afectat, el mètode utilitzat actualment no permet destriar la diferència entre una o dues còpies. Llavors s’ha de recórrer a l’estudi de marcadors d’ADN que compara si el portador en estudi ha heretat de la seva família el cromosoma 5 amb el gen afectat o no. Una vegada determinat si és portador, l’interrogant és l’altre membre de la parella, ja que un de cada 50 individus de la població general és portador. Actualment, s’està experimentant una metodologia per a poder destriar la diferència entre una o dues còpies i establir llavors si un individu de la població general pot o no ser portador.

  • Possibilitats terapèutiques

    En l’actualitat, l’AME no té un tractament efectiu ni curatiu. Hi ha mesures de suport i fisioteràpia, especialment en els pacients amb la forma tipus II i III per a fomentar la bipedestació o per evitar o retardar l’aparició d’escoliosi (desviació de la columna). En relació a les mesures pal·liatives farmacològiques, existeix la teoria que certs fàrmacs, com les neurotrofines, el riluzole, la gabapentina i els beta adrenèrgics podrien ajudar al maneig de la malaltia. No obstant això, no hi ha encara estudis controlats en els pacients amb AME i l’experiència amb una altra malaltia de motoneurona, com l’esclerosi lateral amiotròfica (ELA), indica que els pacients tractats amb algun d’aquests fàrmacs no han notat cap millora especial relacionada amb alguna de la funcions essencials per a la qualitat de vida.

    A partir de la identificació del gen, el descobriment de la seva funció, l’estudi dels factors protectors d’altres neurones, la possibilitat d’aprofitar el gen homòleg (SMN2) augmentant o modificant la seva expressió i la possibilitat de corregir el defecte molecular amb la introducció del gen sa en les cèl·lules de pacients són els pilars en què es basa la teràpia futura d’aquesta malaltia.

    La Dra. J. Melki, que el 1995 va liderar el grup que va identificar el gen SMN, recentment ha desenvolupat al laboratori un ratolí amb la malaltia que possiblement servirà com a model animal per provar totes aquestes alternatives terapèutiques. L’avanç en els coneixements sobre la malaltia en aquests últims quatre anys implica que a les famílies afectades se’ls hagi de demanar molta paciència i cautela, però també optimisme i confiança en el futur.

  • Altres atròfies Musculars Espinals

    A més de l’AME, lligada al cromosoma 5 (la més freqüent i la més estudiada), existeixen altres trastorns com l’atròfia muscular espinal bulbar o malaltia de Kennedy que s’hereta lligada al cromosoma X (les mares la transmeten mentre que els seus fills mascles la pateixen): és una malaltia que s’associa a l’expansió d’un trinucleòtid (CAG) en el gen del receptor d’andrògens. No està clar el mecanisme pel qual aquesta expansió en aquest receptor produeix la pèrduda de motoneurones. El quadre clínic comença en la vida adulta i afecta els músculs proximals i pot estar associat a ginecomàstia (augment de la grandària de la glàndula mamària). També s’ha descrit una altra forma lligada al cromosoma X molt greu amb afectació neonatal i mort en els primers mesos de vida, i altres formes d’AME que afecten la musculatura distal en les quals encara no s’ha caracteritzat el defecte molecular.

VEURE GRUPS

Més informació sobre els grups socioterapèutics

Uso de cookies

Este sitio web utiliza cookies para que usted tenga la mejor experiencia de usuario. Si continúa navegando está dando su consentimiento para la aceptación de las mencionadas cookies y la aceptación de nuestra política de cookies, pinche el enlace para mayor información.plugin cookies

ACEPTAR
Aviso de cookies